지역정신의료기관 안내

행복한 삶의 최우선 가치, 정신건강이 우선입니다.

지역정신의료기관 안내

대상자의뢰

[ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 ]
  • 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 제12조에 따른 지역별 정신건강증진사업 등에 관한 사무를 수행하기 위해 불가피한 경우 「개인정보보호법」 제23조 건강에 관한 정보 및 제19조 제1호 주민등록번호가 포함된 자료를 처리할 수 있다.
  • *법령에 구체적 근거가 있는 경우와 생명, 신체, 재산 상 이익을 위해 긴급하게 필요한 예외적인 경우 주민등록번호 수집이 가능함을 알려드립니다.
  • 1 개인정보 수집·이용목적 : 정신건강 선별검사 및 상담, 서비스제공, 경기도 또는 자치구, 타 기관연계 등 필요 시 외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.
  • 2 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처 및 추후 추가적으로 개인정보를 요청할 수 있습니다.
  • 3 보유·이용기간 : 면담 시 제공받은 개인정보는 문서보존기한에 따라 보존될 수 있으며, 불필요하게 되었을 경우 파기할 수 있습니다.
  • 4 귀하는 개인의 정보제공을 거부할 수 있으며, 동의하지 않으실 경우 상담 및 서비스가 제한될 수 있습니다.
개인정보의 수집·이용에 관한 동의
필수 「개인정보보호법」 제15조에 의거하여 정신건강 서비스 제공과 관련된 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.
응급상황시 응급상황 시 개인정보 동의를 얻지 못한 경우나 자·타해 위험성으로 긴급한 조치가 필요하다고 판단될 경우 본 기관에 개인정보를 제공함을 동의합니다.
의뢰서
의뢰기관 의뢰기관
연락처
  • 전화 : - -
  • 팩스 : - -
  • 이메일 : @
담당자
수신기관 수신기관 의정부시정신건강복지센터
연 락 처
  • T) 031-838-4181
  • F) 031-829-7557
의뢰서
성명
생년월일 성별/나이
본인 연락처 - - 보호자 연락처 - -
주소
  •   
의료 보장 장애등록
  • ( 급)
정신과 치료력
  • (진단명: )
의뢰 동의여부

※ 개인정보보호법 제17조(개인정보의제공)

의뢰사유
대상자 상황
(의뢰 내용)
의뢰일 2024년 03월 02일

*의뢰서를 보낸 후 정신건강복지센터(031-838-4181), 자살예방센터(031-894-8089)로 꼭 연락주세요!

의뢰서를 다운받아 직접 메일 전송 시